เรื่องเล่า การพัฒนาระบบสุขภาพปฐมภูมิโดยใช้ชุมชนเป็นฐาน
(เขียนเมื่อปี 2552 เมื่อมาดูตอนนี้บางอย่างก็เปลี่ยนไป แต่ก็อยากบันทึกเรื่องเล่านี้เอาไว้ศึกษาครับ )
บทเรียนสำคัญของผมในการทำงานในชุมชน ต่อการพัฒนาระบบสุขภาพ มีอยู่ 2 ข้อ เรียกเล่นๆ ว่า สองเปิด หรือ 2 เปิด
1 เปิดโอกาสให้ความเป็นไปได้เกิดขึ้น
2 เปิดพื้นที่ให้คน
1 ) เปิดโอกาสของความเป็นไปได้
ตัวอย่างของเรื่องนี้คือ มีกิจกรรมในระบบสุขภาพชุมชนที่เกิดขึ้นในตำบลพรุใน คือสิ่งที่ผมเรียกว่า นักกายภาพบำบัดชุมชน แก้ปัญหาการเข้าถึงบริการกายภาพบำบัดของกลุ่มผู้ป่วย CVA โดยการส่งนักกายภาพบำบัดลงไปฟื้นฟูสุขภาพให้กับผู้ป่วยที่บ้าน ฟังดูเหมือนง่าย แต่ด้วยข้อจำกัดของบุคลากรและงบประมาณ เราไม่มีทางจ้างนักกายภาพบำบัดลงมาที่เกาะได้แน่ ขณะที่ผมไปเยี่ยมบ้าน ได้เห็นว่าญาติของผู้ป่วยจำนวนมากมีศักยภาพในการดูแลผู้ป่วย แม่กลายเป็นหมอของลูก ลูกกลายเป็นนักกายภาพบำบัดให้แม่ จากจุดนี้เอง ทำให้เห็นโอกาสของความเป็นไปได้ ผมรับสมัครอสม.ที่เป็นแพทย์แผนไทย คนที่อยากจะมาทำงานนี้ (กายภาพบำบัดในชุมชน) ส่งเขาไปฝึกทักษะที่จำเป็นกับนักกายภาพบำบัด
แล้วเราก็ได้นักกายภาพบำบัดของชุมชนมาหนึ่งคน ข้อดีคือความเป็นลูกเป็นหลานของเขา การที่เขาอยู่ในชุมชน ทำให้เอื้อต่อการฟื้นฟูสุขภาพ ข้อนี้ การเปิดโอกาสแห่งความเป็นไปได้คืออะไร คือการย้ายคำจำกัดความ จาก “ญาติคนไข้” มาเป็น “ผู้ดูแลคนไข้” ในหลายๆครั้ง ความคิดสร้างสรรค์ในการทำงานไม่ได้เกิดขึ้น เพราะเราติดอยู่ใน “วาทกรรม” ของคำ
เช่น คำว่านักกายภาพบำบัด เราจะนึกถึงนักกายภาพบำบัดที่เรียนจบปริญญา ใส่ชุดกาวน์สั้นสีขาว และวุ่นวายอยู่ในโรงพยาบาลใหญ่ๆ แต่หากเรามองให้ทะลุกรอบคำเหล่านี้ เราอาจจะพบว่า นักกายภาพที่เหมาะสมสำหรับชุมชน อาจเป็นคนในชุมชน เป็นญาติของคนไข้เองก็ได้
2) เปิดพื้นที่ให้คน
ตอนนี้ที่เกาะยาว ที่ทำงานของผม ชาวบ้านกำลังออกแบบโรงพยาบาลใหม่ของเขาเอง เพื่อปรับปรุงให้มีเรือนพักผู้ป่วยหลังใหม่ที่เหมาะสมกับวิถีวัฒนธรรมชุมชน แนวคิดก็คือ เราไม่ได้ทำโรงพยาบาล แต่เรากำลังทำ พื้นที่สาธารณะสำหรับการดูแลส่งเสริมสุขภาพ แทนที่เราจะใช้แบบแปลนสำเร็จจากกระทรวง เรานำทีมสถาปนิกอาสาสมัครลงมาทำการออกแบบร่วมกับชุมชน เรื่องเล่าจากกิจกรรมนี้คือ นอกจากจะได้แบบอาคารแล้ว ชาวบ้านยังเสนอกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพที่ชาวบ้านจะทำในพื้นที่ของโรงพยาบาล
บางคนก็เสนอตัว อาสาเข้ามาช่วยทำกิจกรรมนั้นเอง มีคนอาสาเข้ามาปลูกผักสวนครัว ปลูกสมุนไพร ที่ชาวบ้านชอบใจมากคือห้องอบสมุนไพร และโรงครัว เขาอาสาเข้ามาดูแลโรงครัว มาเรียนรู้เรื่องอาหารสุขภาพ และมาทำอาหารให้ผู้ป่วยใน ซึ่งก็เป็นญาติพี่น้องของเขานั่นเอง นี่คือกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพที่ชุมชนคิดและทำด้วยตัวของเขา เพราะมันสอดคล้องกับวิถีชีวิตของเขา ความสำคัญคือ เราต้องเปิดพื้นที่ให้คนที่มีความดิดดีให้ได้แสดงออกและเกิดแนวร่วมขึ้นมาได้จริงในทางปฏิบัติ สิ่งที่ได้เรียนรู้ก็คือ
- การเปิดพื้นที่ คือ การส่งเสริมให้คนได้ทำกิจกรรมที่เขามีความสนใจ ที่มีคุณค่าความหมายกับเขา เขาอยากจะทำจริงๆ
- ยอมรับว่ากรอบวิธีคิดของเราค่อนข้างจำกัด หากเราชี้นำชาวบ้านให้ทำตาม ชาวบ้านก็จะถูกจำกัดเป็นเพียงผู้เล่นในพื้นที่ของเรา
ประสบการณ์การสร้างทีมสุขภาพในศูนย์แพทย์ชุมชน
บริบทเดิม
ศูนย์แพทย์ชุมชนพรุใน ตั้งอยู่ที่เกาะยาวใหญ่ อำเภอเกาะยาว จังหวัดพังงา เดิมคือสถานีอนามัยตำบลพรุใน อำเภอเกาะยาว จังหวัดพังงา ได้รับการยกฐานะเป็นโรงพยาบาลเกาะยาว สาขาพรุใน เมื่อปี 2545 มีแพทย์หมุนเวียนมาจาก รพ.เกาะยาว อำเภอเกาะยาว เนื่องจากมีประชากรที่เกาะยาวใหญ่ถึงกว่า 9,000 คน ( รพ.เกาะยาว มีประชากรที่รับผิดชอบเพียง 4500 คนในเขตเกาะยาวน้อย )
มีแพทย์อยู่ประจำเมื่อปี 2546 คือผู้เขียน ในขณะนั้นมีพยาบาลเวชปฏิบัติครอบครัว 1 คน พยาบาลวิชาชีพ
4 คน เจ้าหน้าที่บริหาร 1 คน นักวิชาการและเจ้าพนักงานสาธารณสุขอย่างละ 1 คน
ระหว่างปี 2547-2549 ได้ส่งพยาบาลวิชาชีพ 3 คนไปเรียนเพิ่มเติมในหลักสูตรพยาบาลเวชปฏิบัติทั่วไป
ให้บริการทั้งในและนอกเวลาราชการ และรับผู้ป่วยในด้วย
การวิเคราห์ปัจจัยภายในเพื่อสร้างกลยุทธ์การสร้างทีมสุขภาพ
จากการวิเคราะห์จุดอ่อนจุดแข็งของทีมสุขภาพเดิม พบว่า จำนวนบุคคลากรน้อยเมื่อเทียบกับภาระงานที่รับผิดชอบ เนื่องจากพยาบาลเวชปฏิบัติจำนวนหนึ่งคน ต้องทำหน้าที่ค้นเวชระเบียนในห้องเวชระเบียนก่อนการคัดกรองผู้ป่วย อีกหนึ่งคนทำหน้าที่ที่ห้องจ่ายยา ประกอบกับมีผู้รับบริการเป็นจำนวนมากทั้งในช่วงเช้าและบ่าย
ทำให้ไม่มีเวลาในการทำงานเชิงรุกในชุมชนอย่างจริงจังเท่าที่ควร
อีกด้านหนึ่ง การมีบุคลากรจำกัด เช่นไม่มีเจ้าหน้าที่เภสัชกร ทันตภิบาล ทำให้การให้บริการไม่ผสมผสานและเป็นองค์รวมเท่าที่ควร
จุดอ่อนทางจิตวิทยา – มีเจ้าหน้าที่จำนวนหนึ่ง รู้สึกว่าภาระงานที่ศูนย์แพทย์หนักกว่าที่โรงพยาบาลเกาะยาว เนื่องจากมีบุคคลากรน้อยกว่าถึง หกหรือเจ็ดเท่า แต่ต้องรับผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน ในจำนวนใกล้เคียงหรือมากกว่าโรงพยาบาล และยังต้องทำงานรับผิดชอบหมู่บ้านอีกด้วย
จุดแข็ง คือ การบริหารจัดการตนเองได้เอง ผู้อำนวยการสามารถบริหารจัดการทรัพยากรทำให้ลดขั้นตอนการบริการจัดการ
การแก้ไขจุดอ่อนเพื่อสร้างทีมสุขภาพ
หลังจากได้รับงบประมาณบริหารจัดการเพิ่มเติม ในฐานะศูนย์แพทย์ชุมชน จึงได้จ้างเจ้าหน้าที่เพิ่มเพื่อ
1 จ้างเจ้าหน้าที่เพื่อลดภาระงานที่ไม่จำเป็นของพยาบาล เช่นเวชระเบียน ผู้ช่วยพยาบาล เพื่อดึงศักยภาพในการทำงานของพยาบาลกลับมาให้เต็มที่
ผลที่เกิดเป็นรูปธรรมคือ เกิดสายพานการดูแลแบบใหม่เกิดขึ้น สามารถเพิ่มจุดบริการก่อนกลับบ้านได้เพื่อให้คำแนะนำผู้ป่วยรายบุคคล โดยเน้นครอบครัวมีส่วนร่วม
2 ใช้แรงจูงในทางเศรษฐศาสตร์ ในการทำงานเชิงรุกในชุมชน ให้ได้รับค่าตอบแทนในการเยี่ยมบ้าน
3 การจ้างเหมาบุคคลากรอื่นตามภาระกิจเป็นครั้งคราว แต่ต่อเนื่อง มาเสริมทีมสุขภาพ
เช่นเภสัชกร ควบคุมกำกับมาตรฐานทางเภสัชกรรม
นักจิตวิทยาคลินิก ทำกลุ่มบำบัด และสร้างสุขภาพใจ
โภชนากร และอื่นๆ ตามความเหมาะสมต่อประเด็นปัญหาในพื้นที่
- จ้างแพทย์แผนไทย เพิ่มฝึกทักษะกายภาพบำบัด ทำโครงการนักายภาพบำบัดชุมชนเพื่อฟื้นฟูสุขภาพผู้ป่วย
ปัจจัยที่ส่งผลต่อการสร้างทีมสุขภาพ
ด้วยแนวคิดที่ว่า ทีมสุขภาพจะเป็นทีมสุขภาพที่มีคุณภาพ ต่อเมื่อทีมมีวิสัยทัศน์ในการทำงานเป็นอันหนึ่งอันเดียวกัน สามารถส่งต่อข้อมูลระหว่างกันได้โดยไม่มีปัญหาทางการสื่อสาร สามารถแลกเปลี่ยนเรียนรู้ระหว่างกันเพื่อพัฒนาองค์ความรู้ การทำงานร่วมกันอย่างมีความสุขและมีความหมาย และทีมต้องมีเป้าหมายการทำงานที่วัดผลได้
1 จากประสบการณ์ที่ผ่านมา ศูนย์แพทย์ชุมชนพรุใน นำเจ้าหน้าที่ไปร่วมพัฒนาบุคลากรในหลักสูตร dialogue หรือสุนทรียสนทนา เพื่อทักษะในการสื่อสาร การทำงานร่วมกันเป็นทีม การแลกเปลี่ยนเรียนรู้
เพื่อพัฒนาองค์กร สามารถลดความขัดแย้งที่เกิดการทำงาน หรือความเครียด มีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ในการประชุมแต่ละครั้ง เพื่อทบทวนกระบวนงานโดยไม่รู้สึกว่าเป็นความทุกข์ที่ต้องทำงานเพิ่มขึ้น
2 การกำหนดเป้าหมาย และตัวชี้วัด เพื่อผลสัมฤทธิ์ของงาน เป็นปัจจัยสำคัญของการพัฒนาทีมสุขภาพ ทีมสุขภาพของศูนย์แพทย์พรุในมีการกำหนดตัวชี้วัดสำคัญตามเป้าหมายของการดูแลแบบเวชศาสตร์ครอบครัว เพื่อเป็นการวัดผลสัมฤทธ์ของงาน เพื่อนำมาปรับปรุงแก้ไขในกระบวนการที่บกพร่องต่อไป ตามวิสัยทัศน์และเป้าหมายที่กำหนด ในปี 2550 ได้กำหนดตัวชี้วัดในประเด็นการดูแลแบบองค์รวม การดูแลแบบต่อเนื่อง